Категории

Костно пластическая операция по пирогову

Ампутация нижней конечности

Костная пластика и хирургия сосудов

Костная пластика и хирургия сосудов

В 1854 г. Н.И. Пирогов описал свою знаменитую костнопластическую операцию стопы или, как она называлась, «костнопластическое удлинение костей голени при вылущении стопы»: этой операцией он доказал возможность костной пластики и положил ей начало. Важен был основной принцип операции - создание своеобразного «естественного» протеза при сохранении длины конечности. «Моей операции нечего бояться соперничества, - писал Пирогов. - Ее достоинство не в способе ампутации, а в остеопластике. Важный принцип, доказанный ею несомненно, что кусок одной кости, находясь в соединении с мягкими частями, прирастает к другой и служит и к удлинению, и к отправлению члена».

Замечательная операция, предложенная русским хирургом, получила всеобщее признание, она описана во всех руководствах и учебниках по хирургии. Предложение о костно-пластическом удлинении голени за счет пяточной кости, положившее начало новому разделу хирургии - остеопластике, произвело переворот в учении об ампутациях и послужило толчком к разработке новых операций, основанных на том же пироговском принципе. Операцию Пирогова многие десятилетия применяют хирурги всего мира.

Предвидя блестящие возможности хирургии по пересадке тканей и органов, Пирогов одним из первых произвел эксперименты на животных и операции в клинике по трансплантации кожи и других тканей. Под его непосредственным руководством проводил эксперименты по трансплантации роговицы один из его учеников - петербургский врач К.К. Штраух, а клинические операции по трансплантации кожи другой ученик - профессор Киевского университета Ю.К. Шимановский. Пирогов заслуженно вошел в число пионеров новой, только зарождавшейся в то время науки – трансплантологии.

Одним из первых оценив появившийся тогда наркоз, Пирогов посвятил ему ряд исследований, проверив действие эфира и хлороформа сначала на себе, а потом уже на больных и раненых. Он дал научное обоснование применению ингаляционного наркоза. В 1847 г., оказывая помощь раненым русским воинам, Пирогов впервые использовал эфирный наркоз в массовой военно-полевой хирургической практике. Ему принадлежит также идея ректального эфирного наркоза.

Среди блестящих, во многом пионерских исследований, которые выполнил Пирогов, особое внимание заслуживают его работы по проблемам хирургии сосудов - наиболее актуальному в то время и неразработанному разделу клинической медицины.

Операции на крупных сосудах начали входить в хирургическую практику лишь в начале XIX в. Английский хирург Эстли Купер в 1806 г. первым перевязал сонную артерию, а в 1818 г. попытался произвести такую же операцию на брюшной аорте, но безуспешно. Определенный вклад в развитие операций на кровеносных сосудах внесли в те годы русские хирурги И.В. Буяльский, Н.Д. Арендт, Х.Х. Саломон и др. Однако хирургия сосудов все еще оставалась малоисследованным разделом науки.

Пирогов заинтересовался сосудистой хирургией еще в самом начале своей хирургической деятельности, в бытность слушателем Профессорского института Дерптского университета. Уже тогда по заданию медицинского факультета он занялся важными для практики вопросами перевязки сосудов, которая была основным методом лечения аневризм. При этом много времени он уделял морфологическим исследованиям в анатомическом театре, часто экспериментировал на животных. В результате в 1829 г. вышла в свет работа Н.И. Пирогова «О перевязке артериальных сосудов», которая вскоре была признана «превосходнейшей» и удостоена золотой медали Дерптского университета.

Позднее, в 1831 г., готовясь к защите докторской диссертации, Пирогов сдавал экзамены на степень доктора медицины. Экзамены предусматривали выполнение классных письменных работ. В одной из них, посвященной экстирпации щитовидной железы, Пирогов уже тогда высказал интересные мысли о «перевязке щитовидных сосудов», предложенной Джонсом и осуществленной Вальтером, отметив, что такая перевязка «производится очень легко», и что этот метод связан «с наиболее благоприятными из всех и наиболее слабыми последствиями».

Несмотря на высокую оценку работы «О перевязке артериальных сосудов», Пирогов вовсе не считал свою работу законченной, он решил продолжить ее и детально исследовать один из самых кардинальных вопросов - о перевязке брюшной аорты. «Меня уже прежде интересовала, - писал Пирогов впоследствии, - и в хирургическом, и в физиологическом отношении перевязка брюшной аорты, сделанная тогда только однажды (Пирогов имел в виду операцию Эстли Купера. - М.М.) на живом человеке» Этот вопрос был детально исследован в его докторской диссертации.

Став профессором хирургической клиники Дерптского университета, Пирогов по-прежнему много занимался сосудистой хирургией. Об этом свидетельствуют «Анналы хирургического отделения клиники Дерптского университета» (1837-1839). Пирогов приводил ряд чрезвычайно интересных и ценных фактов из сосудистой хирургии, дал первые описания оперативных приемов и доступов, например, о доступе к наружной подвздошной артерии, о перевязке подвздошной артерии разрезом, параллельным пупартовой связке, о перерезке двух ветвей височной артерии и рассечении височной фасции с целью ликвидации болей в левом виске. В его практике в то время встречались такие операции, как перевязка общей сонной артерии 9-месячной девочке, страдавшей телеангиэктатической опухолью; перевязка двух артерий и одной вены по поводу опухоли в подмышечной впадине; перевязка сосудов по поводу паховой аневризмы. Перевязками сосудов сопровождались многочисленные ампутации конечностей.

В последующем в клинических лекциях в Петербургской медико-хирургической академии Пирогов касался наиболее актуальных проблем хирургии того времени, в том числе и сосудистой хирургии. Так, одну из лекций он посвятил перевязке левой общей подвздошной артерии. Как известно, первым такую перевязку (но с неудачным исходом) произвел английский хирург Джибсон (1812), вторую - русский хирург Х.Х. Саломон (1827), затем Мэтт (1827), Крэмптон (1828) и, наконец, Н.И. Пирогов (1837, Дерпт; 1851, Петербург).

Сам Пирогов в отличие от других хирургов счел необходимым подчеркнуть, что методы, предложенные им для перевязки артерии, «основаны преимущественно на знании отношений близлежащих волокнистых мешков и мышц к артериальным стволам и потому отличаются своей верностью и безопасностью». Подобный подход должен был стать единственным при проведении операций на кровеносных сосудах. В другой лекции, остановившись на опасных явлениях, следующих иногда непосредственно за большими операциями в течение первых 24 часов, Пирогов остановился на послеоперационных кровотечениях.

Большую ценность для сосудистой хирургии представляли исследования Пирогова по хирургической анатомии артериальных стволов и фасций, выполненные в 1837-1840 гг.: «С тех пор, как моя анатомия фасций артериальных стволов... проложила верные пути к отыскиванию артерий, я постоянно руководствовался предложенными в ней правилами и подтвердил их на опыте, сделав более 70 перевязок». Соблюдение установленных правил, считал Пирогов, существенно облегчит работу хирурга. «Если артерия будет обнажена по всем данным правилам, - писал он, - то наложение самой лигатуры вообще не трудно, как бы ни было глубоко положение сосуда». Он дал конкретные советы по перевязке височной, затылочной, общей сонной, безымянной, подключичной и подкрыльцовой, плечевой, общей и наружной подвздошной, бедренной и других крупных артерий, а также артерий средней величины (лучевой, локтевой, передней и задней большеберцовых и т.д.). В то же время он обращал внимание хирургов на необходимость своевременного производства операций на сосудах. «Я остаюсь при том убеждении, - писал он в 1879 г., - что лигатуры больших артерий по способу Гунтера были бы гораздо надёж- нее и дали бы несравненно лучший результат и в огнестрельных ранах, если бы делались ранее, до анемического истощения, до анемий, и делались бы с соблюдением правил, способствующих (или по малой мере не препятствующих) образованию наружного окололигатурного мешка (окололигатурной мозоли)».

В своей клинической практике Пирогов неизменно руководствовался анатомо-физиологическим подходом к операциям на кровеносных сосудах. Так, во время больших и сложных (по тому времени) операций он часто перевязывал сосуды, что требовало и знания топографо-анатомических особенностей кровоснабжения, и незаурядного хирургического мастерства. Например, в 1847 г. во Владикавказе Пирогов произвел под эфирным наркозом «вырезывание» опухоли щитовидной железы у 17-летней женщины, по его словам «опухоль была величиной с яблоко». Операция была весьма затруднена перевязыванием артерий. Нужно было наложить более 30 лигатур. Рана зажила вторичным натяжением. Исход был благоприятным. Кстати, это была первая струмэктомия в России. В 1852-1853 гг. в Петербурге Пирогов произвел еще четыре таких же операции - при каждой из них приходилось из-за кровотечений накладывать от 30 до 40 лигатур: «Я вслед за каждым разрезом перевязываю кровоточащие сосуды», - отмечал Пирогов в «Отчете...» с сентября 1852 г. по сентябрь 1853 г.

«Я до семидесяти раз произвел перевязку больших артериальных стволов, - писал Н.И. Пирогов в 1860 г. - Я никогда не обнажал артериальный ствол, не обращая строгого внимания на анатомическое расположение частей и особенно близлежащих фиброзных мышечных влагалищ. Всегда я старался отделять заднюю стенку мышечного влагалища, покрывающую артерию (т.е. переднюю стенку артериального влагалища) и потом уже отсепаровывал артерию от соседних частей, т.е. вен и нервов. При соблюдении этого правила мне никогда не встречались особенные затруднения при производстве операций».

Много внимания уделял Пирогов ранениям кровеносных сосудов. Так, в «Началах общей военно-полевой хирургии» (1865) он всесторонне разобрал вопрос о ранах сосудов и травматических кровотечениях. Касаясь техники кровоостанавливающих операций, Пирогов детально разбирал такие приемы временного пособия, как прижатие артерии и наложение турникета или компрессория, а также скручивание, скручивание с прокалыванием артерии иглой, акупрессура (прижатие артерии иглой или булавкой) - все эти методы, применявшиеся вместо обыкновенной лигатуры кровоточащей артерии, Пирогов считал суррогатами. «Я не вижу никакой выгоды от скручивания больших артерий, - писал он, критикуя способы французских и немецких хирургов и применявшийся им когда-то (в 1831 г.) собственный метод - а вред тот, что, как хорошо их ни скручивай, все не верно: лигатура и скорее, и надежнее».

Стоит напомнить также, что именно Н.И. Пирогову принадлежат основанные на тщательных экспериментальных и клинических наблюдениях выводы об огромной роли адвентиции артерии в процессе хирургического лечения сосудов. «Я думаю, - писал Пирогов, - что в процессе сращения артериальных ран ещё недостаточно оценили роль, которую тут играет адвентиция. Эта оболочка для жизни артерий то же, что надкостная плева для костей».

Научные выводы и рекомендации Пирогова по сосудистой хирургии сохраняли свое значение долгое время. «Классификация причин вторичных кровотечений, разработанная Н.И. Пироговым, принята и в настоящее время, - писал в 1955 г. Б.В. Петровский. - В ней первостепенное значение придается заражению раны и размягчению вследствие этого тромботических масс, прорезыванию лигатуры, изъязвлению аневризмы и прочим моментам. Описанные впервые Н.И. Пироговым признаки артериального ступора, наблюдающегося при травме сосудов, имеют исключительное значение. Эти признаки приобретают особый смысл в настоящее время, когда учение об иннервации сосудов, а в связи с этим применяемые для профилактики сосудистого спазма новокаиновые блокады, артериоэктомия, ганглиоэктомия и другие мероприятия получили экспериментальное и клиническое обоснование».

Несомненную ценность представляла разработанная Пироговым симптоматология, клиника и лечение травматических аневризм. Ему принадлежит заслуга в выделении шумовых признаков при аневризмах. Пирогов дал подробное и четкое определение шумовых симптомов при пульсирующих гематомах и аневризмах и выделил, кроме того, «ложные шумы», которые выслушиваются после прижатия артерии стетоскопом, сдавления артерии гематомой, костными отломками, рубцами и т.д.

Выдающимися достижениями Пирогова в области хирургии сосудов были его классические доступы к отдельным крупным сосудам - безымянной, подвздошной, подчревной, язычной артериям. Эти доступы и сейчас используют практические хирурги. Труды Пирогова по сосудистой хирургии сыграли определяющую роль в дальнейшем развитии этого важнейшего раздела хирургической науки и практики.

Источник: М. Б. Мирский. История медицины и хирургии. 2010

Еще по теме Костная пластика и хирургия сосудов:

  1. Хирургия коронарных сосудов
  2. Вклад российских хирургов. Земская хирургия
  3. 22.ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ. СВОЙСТВА АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА ПРИ ПАТОЛОГИИ (ИЗМЕНЕНИЕ РИТМА, ЧАСТОТЫ, НАПОЛНЕНИЯ, НАПРЯЖЕНИЯ, ФОРМЫ ВОЛНЫ, СВОЙСТВ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ СОСУДА).
  4. Сердечно-сосудистая хирургия, торакальная хирургия
  5. ПЕРЕДНЯЯ ПЛАСТИКА И ФОРМИРОВАНИЕ ДУПЛИКАТУРЫ ПО KELLY
  6. ЗАДНЯЯ ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩА
  7. ПЛАСТИКА ПРЯМОКИШЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА
  8. ВЛАГАЛИЩНАЯ ПЛАСТИКА ЭНТЕРОЦЕЛЕ
  9. ПЛАСТИКА ПУЗЫРНО-ВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА
  10. Пластика передней стенки влагалища
  11. ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩНО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО СВИЩА ПО MUSSET-POITOUT-NOBLE
  12. ПЛАСТИКА УРЕТРОВАГИНАЛЬНОГО СВИЩА МЕТОДОМ ДВУБОРТНОГО ЗАКРЫТИЯ ДЕФЕКТА

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология -

Источник: https://xn--80ahc0abogjs.com/istoriya-meditsinyi_751/kostnaya-plastika-hirurgiya.html

Костнопластическая ампутация голени по Пирогову

ПИРОГОВА АМПУТАЦИЯ (Н. И. Пирогов, отечественный хирург и анатом, 1810—1881) — костно-пластическая ампутация голени на уровне дистальных эпифизов костей с перемещением на их опил сохраненного бугра пяточной кости и покрывающих его мягких тканей для создания опорной культи. Эта операция впервые выполнена Н. И. Пироговым в 1852 г. и описана им в 1854 г. Оригинальность П. а. заключается в том, что в ее основе лежит костная пластика (см.) с перемещением трансплантата на питающей ножке. Кроме этого, культя по Пирогову имеет естественное костное основание, приспособленное к несению нагрузки. Это выгодно отличает ее от культей голени после ампутации на других уровнях.

П. а. показана в случаях, когда патол, изменения, вынуждающие к удалению стопы (механическое или термическое повреждение, порочная и неопорная культя переднего отдела стопы, остеомиелит, туберкулез, новообразование, гангрена), не распространяются на дистальные эпифизы костей голени и пяточную область.

П. а. выполняют под наркозом, проводниковой или местной анестезией, проводят стремяобразный разрез кожи по боковым поверхностям нижней трети голени на уровне лодыжек с переходом на средний отдел стопы; после мобилизации кожных лоскутов обе кости голени перепиливают тотчас выше лодыжек и осуществляют поперечную остеотомию пяточной кости (рис. 1). После удаления стопы оставшийся задний отдел пяточной кости вместе с кожным лоскутом перемещают кверху и плотно сопоставляют с поверхностью опила костей голени, фиксируя швами на мягкие ткани. На операционном столе накладывают циркулярную гипсовую повязку до нижней трети бедра, хорошо отмоделировав ее по контурам культи. Повязка сохраняется в течение 2—2,5 мес. (до полной консолидации костных фрагментов). Нагрузка на оперированную конечность в гипсе разрешается не ранее 1,5 мес. после операции.

Недостатком П. а. является возникающее при перемещении пяточного бугра натяжение пяточного (ахиллова) сухожилия, а также частичное смещение пяточного фрагмента кзади или кнутри вследствие недостаточной фиксации костных фрагментов гипсовой повязкой.

Цель различных модификаций П. а. — предотвращение смещения пяточного фрагмента в послеоперационном периоде и повышение опор-ности культи. Так, Гюнтер (J. Gunther) для уменьшения угла поворота пяточной кости производил опил ее в косом направлении (рис. 2), а Лефор и Эсмарх (L. С. Le Fort, S. Esmarch) — в горизонтальном (рис. 3). С этой же целью создавались своеобразные костные замки, пяточный фрагмент фиксировали костными или металлическими гвоздями, а также сухожилиями усеченных мышц. Лучшие результаты, в т. ч. сокращение сроков реабилитации больных, достигаются методом Кон-драшина, Санина и Юсупова. Костно-пластическая операция по этому методу проводится типично по Пирогову и заканчивается компрессионным остеосинтезом с помощью аппарата Илизарова (рис. 4). На операционном столе к нижнему кольцу аппарата крепят лечебно-тренировочный протез (см. Дистракционно-компрессионные аппараты). Гипсовую повязку не накладывают, что обеспечивает хороший доступ к операционной ране. Этот метод исключает вторичное смещение фрагмента пяточной кости и позволяет в ранние сроки после ампутации проводить ЛФК, массаж, тренировку опорности культи и физиотерапевтические процедуры. Больной начинает ходить на лечебно-тренировочном протезе через 1—3 дня после операции, а через 18—21 сут. после операции переходит на постоянный протез или ортопедическую обувь с вкладным башмачком. Эти особенности метода позволяют получить хорошие функциональные результаты протезирования, значительно сократить сроки пребывания больных в клинике. После П. а. и экспресс-протезирования больные возвращаются к общественно полезному труду через 1,5—2 мес.

См. также Ампутация.


Библиография: Кондрашин H. И., Санин В. Г. и Юсупов В. К. Ампутационная культя голени по Пирогову и протезирование инвалидов, Ортоп, и травмат., № 12, с. 1, 1975; они же, Наш метод экспресс-протезирования после ампутации голени по Пирогову, там же, № 8, с. 13, 1976; Пирогов Н. И. Костнопластическое удлинение костей голени при вылущении стопы, Воен.-мед. журн., ч. 63, № 2, отд. 2, с. 83, 1854; Цахаев Н. Ц. Модификации костно-пластической ампутации по способу Н. И. Пирогова, в кн.: Вопр, протезирования, под ред. М. В. Струкова, в. 6, с. 74, Л., 1958.


Н. И. Коидрашин.

Рис. 1. Схема ампутации по Пирогову: слева — линии опилов костей голени и пяточной кости; справа вверху — послеоперационная культя.
Рис. 2. Схема ампутации по Пирогову в модификации Гюнтера: линии опила костей проходят в косом направлении сверху вниз; справа вверху — послеоперационная культя.
Рис. 3. Схема ампутации по Пирогову в модификации Лефора и Эсмарха: пяточная кость опиливается в горизонтальной плоскости; справа вверху — послеоперационная культя.
Рис. 4. Схема соединения экспресс-протеза с аппаратом Илизарова: 1 — кольца аппарата Илизарова, 2 — протез стопы, 3 — фрагмент пяточной кости.
Источник: http://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/ПИРОГОВА_АМПУТАЦИЯ

Ампутация нижних конечностей: показания, проведение, результат

Одно из преимуществ операции Пирогова заключается в том, что при ней происходит лишь небольшое укорочение конечности и больной не нуждается в протезе. Второе ее преимущество — создание естественной опоры в виде пяточного бугра с покрывающей его кожей. В самые последние годы в связи с усовершенствованием техники протезирования и

стремлением к наиболее экономному оперированию костнопластическая ампутация голени по Пирогову вновь приобретает практическое значение.

Показания: раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области.

Техника операции состоит из следующих моментов. На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть

суставной капсулы. Дуговой пилой отливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени. В переднем лоскуте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем — задние большеберцовые или их ветви; большеберцовый нерв или его ветви усекают обычным способом. Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и спиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек. Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округляют рашпилем. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки). Накладывают швы на кожу. На культю накладывают переднезаднюю гипсовую лонгетную повязку, захватывающую коленный сустав. Приросший к опилу голени опил пяточной кости удлиняет культю почти до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую

естественную опору.


⇐ Предыдущая18192021222324252627Следующая ⇒




Дата добавления: 2015-01-30; просмотров: 697; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных |


Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Читайте также:


Источник: https://studopedia.ru/4_146980_kostnoplasticheskaya-amputatsiya-goleni-po-pirogovu.html
Интересное